2型糖尿病(T2D)一直被认为是一种进行性的、无法治愈的慢性疾病，很大程度上是因为传统的治疗手段对逆转这种疾病的潜力有限。但最新的研究表明，有三种方法可以逆转这种情况:减肥手术、低热量饮食(lcd)、极低热量饮食(vlcd)和限制碳水化合物。
我最近发表了一篇复习要点99篇研究2型糖尿病逆转证据的原创文章，分别使用三种逆转方法。我们在下面总结了每种方法的优点和局限性。
糖尿病逆转的定义
我们将逆转定义为在不使用血糖控制药物的情况下将HbA1c维持在6.5%以下。我们将二甲双胍排除在这个标准之外，因为它不是针对糖尿病的——许多人选择继续服用二甲双胍不是为了控制血糖。
医疗保健系统通常不鼓励糖尿病逆转，逆转也不是ADA指南的目标。我们将在下面概述的干预措施通常不是一线护理标准，并且有证据表明，标准护理几乎从未导致糖尿病逆转(1)。这就提出了标准护理是否是最佳实践的问题，以及逆转方法是否应该纳入一线护理标准。
糖尿病逆转干预1:减肥手术
在美国，最常见的减肥手术包括腹腔镜和机器人Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或袖式胃切除术(SG)。从解剖学上讲，它们都缩小了胃的大小，RYGB也转移了小肠。减肥手术也被证明会引起胃肠道激素释放的改变，这可能会影响饮食、饥饿和饱腹感(2)，以及影响肠道微生物群(3-9)。
减肥手术的优点:
- 术后单侧血糖改善(10)
- T2D缓解率高与非手术组相比(13例)
- 三年缓解率高达68.7%源自RYGB (14)
- 快速改善血糖(在数小时至数天内)，这可能代表肠内分泌对肠道内容物流动改变的反应(即胆汁酸信号和微生物群及其代谢组的变化)(15)。
减肥手术的缺点:
- 任何类型的手术都可能与并发症相关，导致发病率或死亡率。SG和RYGB的并发症发生率分别高达13%和21%(16)。
- 患者、医疗系统和保险公司的重大财务成本(美国平均为14,389美元)。这一成本可能会被节省的药物成本所抵消——手术前，患者每年在糖尿病药物上的花费超过1万美元，手术后每年的费用下降到不到2000美元。其他分析表明，手术可能具有成本效益，特别是对于肥胖患者(17-20)。
- 长期不良事件的可能性增加。主要不良事件包括药物不耐受、需要再次手术、感染、吻合口漏、静脉和血栓栓塞事件(21-25)。
糖尿病逆转干预2:低热量饮食(lcd)
一些研究已经报道了LCD或VLCD后胰岛素抵抗和药物使用降低的成功减肥。在vlcd的研究中，每天的总热量在400-800千卡之间。液晶显示器的热量范围为每天825-1800千卡，而较高的热量范围已被证明效果明显较差。研究表明，液晶显示器(lcd)在短期(最多两年)内有效逆转糖尿病，特别是对新近诊断为糖尿病的患者。
lcd的优点:
- 快速改善血糖控制。900千卡的低热量饮食，包括115克蛋白质，由于胰岛素敏感性的改善，导致血糖控制的显著改善(26)。
- 短期有效。VLCD和胃旁路手术在短期内实现肥胖t2dm患者体重减轻和改善血糖和HbA1c水平方面同样有效(27)。DiRECT(糖尿病缓解临床试验)是一项以社区为基础的集群随机临床试验，有306名相对健康的T2D患者参加(给予825 kcal/天的配方，持续3-5个月)，发现在一年后，46%的患者符合糖尿病缓解的研究标准(HbA1c <6.5%，不使用降糖药物)。两年后，这一比例降至36%(28.29)。
lcd和vlcd的缺点:
- 总体上难以维持。在一项研究中，接受饮食治疗的患者体重下降仅持续了前三个月，这表明长期维持的困难(30)。其他研究也报道了类似的不使用药物的早期血糖正常化模式，但这种改善并不能长期持续(31-33)。一项研究表明，虽然VLCD在一周内使血糖水平正常化;然而，在12周时，超过四分之一的患者出现糖尿病早期复发，平均体重增加20%(34)。
- 需要大量的热量限制。需要大量的卡路里限制来产生足够的体重减轻以逆转糖尿病。短期干预与二甲双胍适度限制能量(导致适度体重减轻)在逆转糖尿病方面不如标准糖尿病治疗有效(35)。
- 严格的能量限制可能会产生负面的长期影响。研究表明，身体会对热量限制进行生理和代谢适应，这可能会改变一个人的能量平衡和体重的激素调节，使体重在减轻后恢复(36)。
糖尿病逆转干预3:碳水化合物限制
在1921年胰岛素被发现之前，低碳水化合物(LC)饮食是糖尿病治疗的标准(37)。随着外源性胰岛素的出现，目标变成了通过使用药物来维持血糖控制，而不是通过限制饮食中的碳水化合物来防止血糖升高。根据最近的研究，通过限制碳水化合物来预防血糖升高的想法已经回到了主流的护理标准中。低碳水化合物饮食已得到美国饮食协会、欧洲糖尿病研究协会(EASD)和退伍军人事务部/国防部的认可(38-40)。
低碳水化合物饮食通常将碳水化合物限制在每天少于130克，生酮饮食限制在每天20-50克。
限制碳水化合物的好处:
- 非常有效的。在我们发表的通过使用持续护理干预(CCI)提供重要支持的试验中，我们检查了T2D患者(n=262)与常规护理T2D患者(n=87)相比使用低碳水化合物饮食的情况(41)。一年后，CCI患者的HbA1c下降了1.3%，60%的完成者在不使用降糖药物(二甲双胍除外)的情况下将HbA1c降至6.5%以下。94%的使用者减少或消除了胰岛素。大多数心血管危险因素均有显著改善(41)。在常规护理患者中未观察到改善。另一项为期34周的试验(43)发现，生酮饮食干预(每天20-50克净碳水化合物)导致55%的患者的HbA1c低于糖尿病阈值，而低脂组的患者为0%。
- 不需要限制卡路里。指导患者仔细限制饮食中的碳水化合物，适量摄入蛋白质，并摄入膳食脂肪至饱足。
- 有支持的可持续发展。在我们的持续护理干预中，一年的保留率为83%，表明无热量限制、低碳水化合物的干预是可以持续的(41)。
- 比减肥手术更划算。
- 比限制总热量更有效。一项比较t2dm患者随意(无热量限制)极低碳水化合物(总热量<20g)饮食与能量限制低血糖饮食的研究发现，低碳水化合物组的HbA1c、体重和胰岛素水平降低幅度更大(44)。在24周时，低碳水化合物组95%的参与者减少或停止使用血糖控制药物，而低血糖指数组为62%。一项为期一年的小型(34名参与者)研究发现，与限制热量的中等碳水化合物饮食相比，任意低碳水化合物饮食组的HbA1c显著降低，低碳水化合物组更受欢迎(45)。
限制碳水化合物的缺点:
- 通常需要支持。其中许多试验包括教育成分，确定适当的支持方法可能是疾病逆转总体成功的关键。
- 结果很有希望，但需要长期的后续研究。后续研究表明，可持续性为两年，因此需要更长期的研究来确定超过两年的可持续性。
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