有短期的作用2型糖尿病酮症长期照顾吗?

减肥是标准的规定为超重的人的第一步2型糖尿病。然而,这是出了名的困难当血液胰岛素水平高是由于疾病本身,使用注射胰岛素,或糖尿病药物增加胰岛素的分泌。这些因素都进一步加剧了一般规定的低脂肪饮食含有精制碳水化合物和单糖,增加对胰岛素的需求。

与当前的护理标准,严格限制膳食碳水化合物已被证明在多个研究迅速降低胰岛素水平和改善血糖控制,从而促进减肥(1、2)。在其最激进的形式,严格限制碳水化合物和卡路里的结合导致了饥饿的发展非常低热量饮食(VLCD),通常每天提供不超过800千卡。虽然VLCD可以包含低碳水化合物、低脂肪whole foods (3);商业VLCDs一般公式组成的饮食营养化学纯混合在一起作为一个包装粉,可以重组与水和消费饮料,汤,或布丁。这些VLCDs通常用于快速减肥,在T2D的人,在某些情况下,但如果没有明确的共识,如何利用这样一个快速减肥干预服务的长期管理或逆转这一慢性疾病。

在这篇文章中,我们将研究的潜在作用VLCD T2D管理(如果不是逆转)的慢性疾病,并比较其编制的生酮饮食的功效。特别是,我们会问如果有可信的证据发表自然或合理的过渡从饥饿VLCD weight-maintaining的饮食模式,允许大多数病人保持体重和减少长期更好地控制他们的糖尿病。

一个简短的代谢的角度来看

因为胰岛素发现了几乎一个世纪前,可衡量的血液循环的存在酮(又名“酮血症”)已经被绝大多数的医疗从业者。这背后的逻辑是,未经处理的酮症酸中毒是致命的,注射胰岛素可以扭转酮血症。由于诊断化验的时间,适度酮血症由于营养酮症从酮症酸中毒是不容易区分,所以营养酮症最终发现胰岛素附带损害。这前世纪形成鲜明对比,这期间的一些组合空腹和碳水化合物饮食是唯一有效的治疗糖尿病(4)。

发展一个更精确的胰岛素测定,从而能够准确地确定循环胰岛素水平,我们欣赏基础胰岛素抵抗在2型糖尿病中的作用。然而,使用注射胰岛素和药物,提高内生产量和胰岛素的分泌保持这种疾病管理的支柱。

我们已经观察到胰岛素抵抗患者需要更大的胰岛素剂量,因为循环胰岛素水平需要为了控制血糖远高于通常水平所需的胰岛素敏感个体。鉴于胰岛素的主导作用在管理存储(和在降低水平,动员)的脂肪,这些supra-physiologic胰岛素水平最终导致肥胖、异位脂肪存储,肝脂肪变性。这是证实糖尿病控制和并发症试验/糖尿病干预和并发症的流行病学(DCCT / EDIC)研究,观察1型糖尿病患者强化血糖控制(5)。在这项研究中,在短期内改善血糖控制是伴随着由大量的体重增加和长期持久的中央肥胖、血脂异常、动脉粥样硬化。

从几十年前开创性的研究

尽管主流关注注射胰岛素和胰岛素促分泌素在20世纪期间,仍然有一点点的兴趣限制碳水化合物的使用,尤其是在肥胖相关糖尿病患者。确实存在的利益主要涉及研究VLCDs由于假设减肥,本身,是改善糖尿病控制的主要动力。突出在这些研究是:

1. 住院病人代谢Bistrian病房研究et al。(3)患者中7 insulin-using T2D得到真正的食物组成的饮食(瘦肉、鱼、家禽)从200 - 600千卡/天。注射胰岛素被撤回的意思是9天由于改善血糖控制。最初的减肥是快速,受试者出院后门诊跟进(1 - 4)周。五7受试者保持大量的减肥和保持胰岛素后1年。
2. 随机对照,12个月的审判与T2D翼等人93年的门诊病人使用胰岛素(四分之一)两个干预措施相比,使用一个间歇VLCD相比,一组分配一个常见食物的低脂饮食1200千卡为整个试验持续时间(6)。间歇VLCD集团消费400 - 500千卡VLCD准备公式前12周,紧随其后的是12周消耗1200千卡常见食物的饮食,然后返回12周400 - 500千卡VLCD公式,最后完成研究1200千卡常见食物的饮食。减肥是VLCD大集团在怀孕的前12周,然后坚持最初的12个月的研究结束。然而,2年后,两组恢复了一半以上的初始体重损失。尽管糖化血红蛋白减少,两组之间没有差别在1年,糖尿病药物的使用并不VLCD组在这个时间点。然而,2年后,两组的糖化血红蛋白值恢复基线糖尿病的水平。

这些之前VLCD研究能够表明对于肥胖的人来说,carbohydrate-restricted饮食低于800千卡/天提高T2D控制非常强大,但是过渡回到平衡的饮食由常见的食物是困难的,在大多数情况下并没有导致改善T2D控制后2年。下面的表1总结了不同组成和使用VLCD而编制生酮饮食。

表1。公式VLCDWell-Formulated KD大量营养素SourcePurified NutrientsReal foodDaily能量摄入kcal400 - 800 +吃satietyProtein克/公斤ref wt0.6 - 1.01.2碳水化合物-2.0克/ dFixed比率,个性化20-60Fat 30 - 100 g / dFixed比率2-30Eaten satietyKetogenic吗?变量——取决于carbYesDurationUsually maxOpen 2 - 5个月结束后,去yearsMaintenance strategyTransition到“健康食品'Eat WFKD satietyEffect REEPrompt下降10 - 15%,在12周没有影响

旧的东西,新的东西:VLCDs vs制定生酮疗法在21世纪

有加速营养酮症的研究兴趣在过去的20年里,和隔离本身分为三个主题:1)持续的安全酮症,2)beta-hydroxybutyrate(主要酮)作为一个有益的信号分子,和3)的方法和持续时间诱导营养酮症。之前我们有解决问题的可行性和安全持续酮症BOHB,但是最近的两项研究已经能一些问题。并使用某种形式的VLCD抢跑的好处患者酮症T2D导致持久的优势呢?或者,鉴于最近发表的结果我们的Virta / IUH研究的数据表明,从一开始编制生酮饮食治疗方法可能更加可持续吗?在短暂的两份报告的摘要使用短期VLCD在2型糖尿病患者。

莱顿VLCD糖尿病研究(7)。荷兰集团招募患者27 insulin-using T2D成单组研究所有受试者每天摄入450千卡/生酮公式VLCD从3 - 4个月。5 - 6个月期间,他们被转换回荷兰后普通食物的饮食健康饮食指南。最初的减肥和糖化血红蛋白反应如图1所示,这也显示了受试者一年后重新喂料——即。,共有18个月的协议。重量损失VLCD戏剧性的4个月后,减少平均糖化血红蛋白值。然而,12个月后重新喂料,最初的减肥和改善血糖控制,由糖化血红蛋白值,表示已经退化回到基线。

英国北部苏格兰/直接研究(8)。这个大型研究描述为集群随机对照试验评估公式VLCD提供850千卡/一天服用3 - 5个月non-insulin-using患者初期T2D。控制人口是匹配组患者在类似的初级护理实践选择T2D继续常规治疗。而提供的治疗的实践被随机分配(VLCD vs常规治疗),在这两种情况下治疗的患者提前知道他们注册。因此实际的致盲的统计人员在这项研究中仅适用于评估数据。总共306名患者在49实践招募。后3 - 5个月准备配方饮食(称为提供55 g和125 g / d / d蛋白质碳水化合物,因此略生酮基于热量限制),病人被转换回普通食物的饮食被描述为:

“结构化的食物补充2 - 8周(约50%碳水化合物,脂肪总量35%,蛋白质15%),和一个正在进行的结构化程序与月度访问长期减肥维护”(8)。

减肥和糖化血红蛋白值如图1所示。虽然从公布的数据很难确定,看来公式VLCD组平均体重是14.5公斤3 - 5个月后,然后一年后(即退化到10公斤。7 - 9个月后,重新喂料)。两年从这项研究结果数据尚未公布。

IUH / Virta糖尿病逆转研究(2 9)。这个研究设计类似于直接研究,干预和控制网站被确定(在我们IUH每1)组成的研究和病人在每个站点上并行独立招募。然而,如表1所示,低碳水化合物的干预措施是完全不同的。这些差异包括:

• IUH / Virta患者建议通过远程连续护理从第一天到消费低碳水化合物、适量蛋白质饮食与饱腹感——即脂肪。,没有能量限制或卡路里计数。
• 只有两个医疗实践涉及一个提供了编制生酮治疗治疗,另一个没有。
• 明确招聘的时候,医生和患者都知道他们注册。
• 没有尝试的权力研究团体大小根据预期结果因为之前的数据表明,P < 0.01主要结果将不同N < 20。但评估不常见的副作用和次要结果,招聘目标设定在400 100远程连续护理生酮治疗和常规治疗控制。
• 糖尿病和糖尿病前期治疗“N”几乎是3时间大于直接研究VLCD人口。
• IUH / Virta膳食咨询旨在指导患者维持营养酮症计划5年时间的研究。患者获得一对一的,按需由医生健康指导和监督。
• IUH / Virta科目(包括患者使用胰岛素)有糖尿病诊断的平均持续时间是3倍的直接研究。

结果对减肥和糖化血红蛋白值这三个类似的研究是图1所示。令人钦佩的,病人保留12 - 18个月后在所有三个研究也在80%以上。初始重量损失青睐莱顿VLCD队列,而IUH / Virta和直接在14 - 15公斤的组相似。然而1年之后,体重反弹已经开始莱顿和直接组织,而IUH / Virta队列实现体重稳定在8和12个月。最后,也许最重要的是,IUH / Virta远程连续护理群体持续血酮水平显著大于其基线值后1年的干预(2)。

图1

减肥是大多数干预研究的主要指标包括与T2D肥胖病人,尽管我们认为减肥是一个次要效益的代谢健康影响Virta治疗。在这方面,生酮饮食的上下文中往往认为“减肥饮食”没有考虑到所有的健康益处和优势伴随酮和营养酮症。虽然减肥是一个重要的结果,减肥的可持续性,血糖控制和随之而来的改善代谢健康更有价值。

所以,我们学到了通过比较这些近期干预使用VLCDs或编制生酮饮食?我们知道医学监控VLCD饮食可以是一个强大的工具来开始减肥和血糖控制在肥胖患者T2D (10)。事实上,许多VLCD干预导致附近立即改善血糖控制(6、10、11)。然而,这些改进很少保持在水平与VLCD最初取得了在接下来的1 - 2个月(6、7、8、12)。为了重新调整的方法治疗T2D向逆转疾病的症状而不是管理,强调持续的血糖控制变得最重要指标在评估干预的疗效。

代谢的瞬态特性的好处和体重反弹的趋势,及时跟随这些VLCD研究指出病人的时间转换这些人造的饮食是一个特别脆弱的时期。也许酮症的好处和血糖控制实现以下干预措施可以为持续改善,如果患者不同的转变。一个潜在的战略,还有待研究将遵循公式VLCD生酮饮食组成整个食物的饱腹感。

在之前的博文中,我们定义了一个编制生酮饮食在我们描述,持久的代谢的改善需要一个协调的计划的监控和支持使病人恢复他们的生活方式与实际,全食超市和可持续的饮食习惯。没有它,一部分患者维持最初的体重和血糖控制效益也很差(6、7)。相比之下,一年以后,我们的Virta / IUH研究远程连续护理群体保持糖化血红蛋白、体重减少。因此,编制生酮饮食可能会产生更可持续的结果,同时允许病人留在营养酮症从而增加长期健康好处通过联合推动和表观遗传的角色像beta-hydroxybutyrate酮。

营养酮症的好处

5年前开始与Shimazu等人在《科学》杂志上的论文(13),我们最近开始欣赏beta-hydroxybutyrate (BOHB)作为一个古老的提供和促进清洁能源的燃料和激素代谢在整个身体。BOHB使人体天生的抗氧化功能通过一级HDAC下调(一种活动),同时生成线粒体ATP不到一半的二级活性氧产量相比,葡萄糖(14)。BOHB也是一个特定抑制剂的NLRP3 inflammasome装配有重要意义对疾病引起的慢性炎症(15)。

一些观察到的营养酮症的深远的好处在Virta / IUH干预受试者惊人的血清c反应蛋白减少39%在1年之后,和一个同样显著减少循环白细胞计数。这些措施的炎症都是积极与2型糖尿病相关,冠心病,最常见的癌症,和阿尔茨海默病;因此这些减少可能伴随大幅减少慢性疾病的风险。

临时的结论

公式极低热量饮食(VLCDs)已经被证明能够极大地减少体重和改善血糖控制T2D住院和门诊患者的研究。然而,门诊的跟进研究在个人使用VLCDs T2D通常导致体重反弹和血糖控制损失采用non-ketogenic早在3 - 6个月后体重的饮食。当的治疗价值BOHB作为新陈代谢的首选燃料,作为信号分子,它是合理的得出是暂时性的生酮饮食策略只能将产生瞬态效益。相比之下,我们1年的结果表明,编制生酮饮食疗法通过远程传递,连续护理收益率持续代谢的好处,包括持续减肥和逆转T2D的大部分病人(2)。

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